חוקרים: יעל פרלמן¹, שרה וסטרייך¹

רקע: מודלים של קבלת החלטות מבוססי תורת המשחקים מאפשרים ניתוחי עומק של התנהגות ה"שחקנים" השונים -הנהלה, הצוות המטפל - בכל הקשור לדיווחים על אירועי "כמעט ונפגע" וניתוחם. הטמעת תרבות ארגונית המעודדת בדיקה של אירועי "כמעט ונפגע" מביאה לשיפור משמעותי בכל הקשור לבטיחות, כמו גם להקטנת עלויות וחיסכון כספי לארגון.

מטרות: פיתוח מתודולוגיה מבוססת תורת המשחקים להטמעת תרבות דיווח אירועי "כמעט וניפגע", תחקור והפקת לקחים, יישום והפעלת תהליכי תיקון.

שיטה: פיתוח מודל מתמטי מבוסס על תורת המשחקים בו ה"שחקנים" הם הצוות המטפל והנהלת בתי החולים. מידול מתמטי של הרצון של הצוות המטפל לדווח כמשתנה מקרי.

ממצאים עיקריים: מהצד התיאורטי שלושה משחקים פותחו: משחק סטטי, משחק בייסיאני ומשחק אבולציוני. מהצד המעשי הוכחו ההשערות הבאות
1 לשיתוף פעולה של ההנהלה והצוות המטפל - רופאים, סיעוד, פרה-רפואיים, צוות מנהל ומשק - בכל הקשור לדיווח, הערכת הסיכון וקבלת החלטות ביחס ל"כמעט אירועים", יש פוטנציאל לשיפור בטיחות הטיפול. מודלים מבוססי תורת המשחקים מאפשרים ניתוח אנליטי של שיתופי פעולה כאלו.
2. ניתן, באמצעות תמריצים ממוקדים לצוות המטפל ושינוי תהליכי עבודה, להגדיל את שיעור הדיווח ואיכות הדיווח.
3. ביצוע תהליך למידה / תחקור של "כמעט אירועים" ו"אירועים חריגים" יוביל לביצוע פעולות מתקנות למניעת טעויות וכשלים מערכתיים.

המלצות/ השלכות לקובעי המדיניות: המודל שפותח מאפשר לקבוע תהליכים המותאמים למחלקה, לתהליך הרפואי ולסיכונים התורמים להגדלת שיעור דיווח "כמעט אירועים", להקטנת הסבירות לאירועי בטיחות ותאונות בעתיד לשיפור בטיחות הטיפול.

תאריך סיום המחקר: 12/2022