חוקרים: ג'ני ברודסקי¹

רקע: הארכת תוחלת החיים מביאה לעלייה במספרם של קשישים הסובלים מבעיות פיזיות ומנטליות. הגידול במספר הקשישים המתמודדים עם מחלות מורכבות יותר וכרוניות הופך את מערך שירותי הבריאות לגורם מרכזי שיכול לסייע לזקנים מוגבלים. אחת החוליות הקריטיות נמצאת בעת השחרור מבית החולים לקהילה. צומת זה מתועד במחקרים רבים כבעיתי, כגורם לחוסר יעילות במערכת, וככזה שעלול לפגוע ברצף הטיפול ובאיכות הטיפול בקשיש.

מטרות: לאתר ולתאר את השירותים האמונים על הממשקים בין בתי החולים לבין קופות החולים ורופאי המשפחה בעת שחרור של קשישים מוגבלים מבתי חולים, לזהות את הבעיות והאתגרים, לספק אמדנים לגבי מספר הקשישים שהופנו לשירותים שונים בקהילה, מספר היחידות לטיפול בית ומספר המקבלים שירותים מהן.

שיטה: המחקר נעשה בשיטת חקירה איכותניות שכללה ראיונות אישיים, פנים אל פנים וראיונות טלפוניים בנוסף, נעשה ריכוז וארגון של נתונים מינהליים. רואיינו כ-60 בעלי תפקידים בצמתים מרכזיים במעבר בין בית חולים לקהילה, משירותי הבריאות והרווחה, אנשי מפתח במשרד הבריאות, אנשי מטה בקופות החולים, צוותי הקשר והבקרה בשלוש קופות החולים (מכבי, מאוחדת ולאומית) וצוותי יחידות לטיפול בית.

ממצאים עיקריים: ההפרדה הקיימת בישראל בין המערכת האשפוזית והקהילתית, יוצרת באופן טבעי נתק ביניהן ואף יכולה ליצור מצבים של ניגוד אינטרסים. עיקר המאמץ לשמירת הרצף הטיפולי נעשה על-ידי קופות החולים, המפתחות דגמים יצירתיים להתמודד עם הבעיה. בחלק מהם מצליחים לצמצם את האשפוזים החוזרים, אך לא בכולם. חלק מהדגמים מתמקדים בהעצמת רופא המשפחה וחלק בפיתוח מענים ייעודיים, בין אם על-ידי צוותים רב-מקצועיים, ליווי ממוחשב, ייעוץ גריאטרי, הקמת יחידה לצמצום אשפוזים חוזרים ותגבור יחידת טיפולי בית וכן אחיות הקשר הממוקמות בבתי החולים. משרד הבריאות תומך בנושא על-ידי תמריצים כספיים ונהלים שנועדו לשמור על הרצף הטיפולי, דרך ההתקשרויות בין הקופות לבתי החולים וכן על-ידי הנחיות לצוותים הסיעודיים והרפואיים בנושא.

מסקנות: למרות שלא קיימים נתונים ברמה הארצית על פני תקופה ארוכה דייה, ניתן להסיק ממחקרנו שהצלחות בצמצום אשפוזים חוזרים קשורות למאפיינים: מיידיות ההפניה, מתן הסברים והדרכה לגבי הטיפול בבית, פונקציה ברורה שלוקחת אחריות לטיפול, מערכת מידע משותפת, היכרות טובה עם נותני השירותים השונים הרלוונטיים ודרכי עבודה משותפות, כתובת זמינה לשאלות, שיפור התקשרות ושיתוף הפעולה עם רופאי המשפחה ושיפור תוכנם של מכתבי השחרור ותהליך העברתם לקופות.

תאריך סיום המחקר: 11/2015