חוקרים: שולי ברמלי-גרינברג ¹, קובי גלזר²

רקע: למנגנון פיצוי ספקי שירותי בריאות שלוש מטרות מרכזיות: הוגנות בהקצאת המשאבים, הקטנת התמריץ לסלקציה וקידום מדיניות. בישראל, כ-90% מתקציב סל הבריאות מועברים לקופות החולים דרך קפיטציה. המנגנון מבוסס על "צילום" תמונת מצב של צריכת שירותים בעת קביעת הנוסחה ובכך אינו מקדם בהכרח את המטרות לשמם הוא נועד ובעצם משמר עיוותים קודמים. בנוסף, נוסחת קפיטציה טובה ככל שתהייה איננה מושלמת ומשאירה מקום לסלקציה. במחקר זה נרחיב את הדיון על אופן חלוקת הכספים הנועדים למימון סל הבריאות הציבורי בין קופות החולים שבמסגרתו תיבחן גם האפשרות לכלול מנגנונים המשלימים את מנגנון הקפיטציה. המחקר דן גם בשאלה מהו מנגנון הפיצוי המתאים של הקופות אם מכלילים את הטיפול הסיעודי בסל הבריאות הבסיסי.

מטרות: לבחון את מנגנון חלוקת הכספים הנוכחי לקופות החולים עבור שירותי בריאות והטיפול הסיעודי ולהציע מנגנונים משלימים לצורך השגת הוגנות בחלוקת הכספים, צמצום כשלי השוק וקידום מדיניות.

שיטה: שילוב של ניתוח כמותי של סקרי בריאות לאומי של הלמ"ס, ה-share וקובץ משרד הבריאות על אוכלוסיית המאושפזים הסיעודיים, עם ניתוח איכותני של ראיונות עומק עם קובעי מדיניות וחוקרים מהארץ ומחו"ל.

ממצאים עיקריים והמלצות לקובעי מדיניות: בישראל יש מקום לשיפור ושכלול מנגנון הקפיטציה על-ידי הוספת מתאמי סיכון, לשיפור כושר הניבוי של הנוסחה, ביניהם הגדלת מספר קבוצות הגיל והוספת ראשי הוצאה לנוסחה (למשל, בריאות הנפש).
משתנים כגון מחלה כרונית וסרטן, מוגבלות ודיכאון מנבאים את ההוצאה על בריאות ומגדילים את השונות המוסברת על ידי הקפיטציה. אולם, מכיוון שקשה להוסיפם כמתאמי סיכון לנוסחה הם יכולים להוות בסיס למנגנוני פיצוי משלימים לנוסחת הקפיטציה.
במחקר זוהו כמה מנגנונים משלימים לפיצוי קופות-החולים. כל המנגנונים משלימים את מנגנון הקפיטציה ולא אמורים להחליפו, רוב המנגנונים מהווים אמצעי לחלוקת סיכונים (risk sharing) בין המדינה לקופות וניתן ליישמם בישראל בקלות יחסית על-ידי שכלול והרחבת התשלומים המועברים לקופות באמצעות מבחני התמיכה או על-ידי מנגנונים רטרוספקטיביים אחרים.
אחת הקבוצות אשר אותרה כקבוצה המועדת לאפלייה פוגעת של הקופות היא קבוצת הנשים הקשישות. מנגנון משלים לקפיטציה יכול להיות מיושם עבור קבוצה זו. מנגנון משלים אפשרי גם עבור קבוצות אחרות המתמודדות עם קשיי נגישות כגון תושבי פריפריה גאוגרפית וחברתית.
לגבי הטיפול הסיעודי, ממצאי המחקר מצביעים על כך שכדאי לבנות נוסחת קפיטציה לטיפול סיעודי נפרדת מנוסחת הקפיטציה הכללית המפצה את הקופות על שירותי בריאות. הנוסחה הסיעודית צריכה לכלול מתאמי סיכון מותאמים לסיכון להפוך לסיעודי. גם בפיצוי הקופות עבור טיפול סיעודי נכון יהיה לשלב מנגנונים משלימים למנגנון הקפיטציה.

תאריך סיום המחקר: 08/2016